工行履约保函申请书

致：中国工商银行股份有限公司______(支行/分行)

申请人(盖章)：_______________________

法定代表人/负责人(签字)：_______________________

受益人：_______________________

为维护双方合法权益，申请人现郑重向贵行申请开立以贵行名义开立的不可撤销的履约保函，并承诺如下：

一、基本情况

1. 申请人类别：__________(例如：国有企业、集体所有制企业、私营企业、中外合资/合作/外商独资企业、个体工商户、其他)

2. 申请人名称：__________(与营业执照一致)

3. 统一社会信用代码/组织机构代码/营业执照号码：_______________________

4. 法定代表人/负责人：__________(与营业执照一致)

5. 联系电话：_________

6. 通讯地址：__________(与营业执照一致)

7. 邮政编码：_________

8. 受益人名称：__________(与受益人营业执照一致)

9. 受益人联系电话：_________

10. 受益人通讯地址：_________

11. 受益人邮政编码： _________

12. 基础合同名称：___________________

13. 基础合同编号：___________________

14. 基础合同金额：__________(币种)

15. 保函币种：__________(与基础合同一致)

16. 保函金额：__________(不得超过基础合同金额，最高不超过申请人净资产的百分之____)(币种)

17. 保函有效期：自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。

18. 保函形式：_________（例如：纸质保函、电子保函）

19. 保证方式：_________（例如：抵押、质押、保证、信用）

二、申请事项

1. 请贵行出具以我方为申请人，以______(受益人名称)为受益人，金额为______(币种)的履约保函。

2. 保函内容：__________________________________ (例如：申请人应充分履行与受益人签订的编号为______(编号)的______(合同名称)的全部义务，包括但不限于按期交付货物/提供服务、支付款项等。如申请人未能按合同约定履行义务，受益人有权凭本保函及相关文件要求贵行进行赔偿，赔偿金额最高不超过______(币种)，贵行应无条件支付。)

3. 我方同意贵行在审查本申请及相关文件后，自主决定是否接受本申请。

三、申请人声明及承诺

1. 我方承诺以上所填内容及提交的材料真实、有效、合法、完整，不存在任何虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，并对上述内容的真实性、有效性、合法性、完整性负责。

2. 我方已仔细阅读并完全理解贵行关于履约保函业务的各项规定，并承诺遵守贵行的各项规定，承担申请、使用保函过程中产生的所有费用(包括但不限于手续费、保费等)。

3. 我方授权贵行查询、使用我方在中国人民银行征信中心及其他依法设立的征信机构的信用信息，并同意将本次申请业务信息纳入贵行客户信息系统。

4. 我方承诺贵行依据本申请书及相关文件开立的履约保函一经开具，即构成本申请项下对我方的独立、直接和不可撤销的责任，我方将无条件地服从贵行的决定并承担相应的法律责任。

5. 我方承诺按照贵行要求提供反担保措施，并保证反担保的合法、有效。如因我方提供的反担保存在瑕疵导致贵行发生损失，我方将承担全部赔偿责任。

6. 我方承诺如本申请书内容发生任何变更，将及时以书面形式通知贵行。

7. 我方承诺如因本保函发生争议，将友好协商解决。协商不成的，任何一方均可向贵行所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

8. 我方在此授权________(姓名)作为我方经办人办理本次申请事宜，其联系方式为：_________。

特此申请！

(以下无正文)

申请人(盖章)：_______________________

法定代表人/负责人(签字)：__________

_________年_________月_________日