致：[受益人名称]（以下简称“受益人”）
鉴于[申请人名称]（以下简称“申请人”）与贵方于[日期]签订了编号为[合同编号]的[项目名称] 项目[合同名称]（以下简称“主合同”），申请人根据主合同约定需向贵方提供履约保函；
鉴于申请人已向本行申请为此开立履约保函，并提交了本行认为足以担保履约保函金额的抵押/质押；
鉴于本行已同意为申请人开立此项履约保函；
兹经各方同意，本行根据主合同的约定，由申请人申请并经审查同意，特向受益人出具本履约保函：
一、保函金额
本行承诺，在本保函项下承担的最高不超过人民币[币种][金额大写]（以下简称“保函金额”）的保证责任，该金额包含但不限于主合同项下申请人应支付的任何款项、违约金、损害赔偿金、利息、费用（包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等）以及实现债权的费用。
二、保证范围
本行保证，在收到贵方符合本保函约定的书面索赔后，如申请人未按照主合同的约定[指明具体的履约义务，例如：完成工程建设、交付货物、支付价款等]，本行将按照本保函的约定向贵方支付款项。
本保函项下，申请人应承担的违约责任包括但不限于：
未能在约定的时间内[指明具体的违约行为，例如：开工、竣工、交付货物等]。 [列举其他违反主合同的行为]。三、索赔程序
1. 贵方在主合同项下向申请人主张权利的同时或之后，可以向本行发出书面索赔通知。索赔通知应至少包括以下内容：
申请人违反主合同的具体内容和日期。 贵方根据主合同就该违约行为有权获得的具体金额和计算方法。 贵方要求本行支付的金额。2. 贵方应将索赔通知和足以证明申请人违约的相关文件和资料一并提交给本行，包括但不限于：
经签署的主合同。 证明申请人违约的证据，例如：验收不合格证明、延迟证明等。 贵方计算索赔金额的证明文件。3. 本行收到贵方的书面索赔通知和上述文件、资料后，将尽快对索赔请求进行审查。如果本行认为索赔请求符合本保函的约定，将在收到索赔文件之日起[天数]个工作日内向贵方付款。
四、保证期限
1. 本保函的生效日期为贵方收到本保函的日期，失效日期为[日期]，本保函在此期限内持续有效。
2. 在本保函失效后，除非贵方根据本保函的条款和条件提出了索赔，并且本行已收到贵方发出的符合本保函约定的索赔通知和证明文件，否则本行在本保函项下的所有义务将自动解除。
五、免责条款
除本保函另有规定外，在发生下列情况之一时，本行在保函项下的付款责任免除：
因不可抗力导致申请人无法履行主合同义务。 因贵方原因导致申请人无法履行主合同义务。 主合同被依法变更、解除或终止。 [其他免责情况]六、争议解决
凡因本保函引起的或与本保函有关的一切争议，双方应尽力友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向[地点]仲裁委员会申请仲裁，仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。
七、其他
1. 本保函未尽事宜，双方可另行协商解决。
2. 本保函一式两份，双方各执一份，经双方授权代表签字盖章后生效。
[银行名称]（盖章）
授权代表：（签字）
日期：[日期]
